2023年 11月16日6时50分驾驭，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联筑楼职工澡堂产生火警，事变形成26人遇难、38人受伤， 偏激面积900平方米，直接经济牺牲4990.26万元。

　　事变产生后，央视总台记者随国务院安委会火警事变考察督办组进入现场举行拍摄采访，讯问事变干系职员和现场亲历者，揭开了这起巨大火警事变全历程。

　　此前，山西省百姓当局通告了这场巨大火警事变考察呈文，事变直接来历是永聚煤业联筑楼二层浴室的电动吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触个别破损短道，出现的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内的可燃物所致。（考察呈文全文：）

　　记者正在现场看到，联筑楼的表窗玻璃被浓烟熏黑，二楼起火浴室的走道和换衣区域散落着多量从顶棚掉落下来的电动吊篮、电机、氧气自救器和衣物，全部浴室换衣区域险些十足偏激，存储柜被高温烘烤变形，柜门仍然打开，内部的衣物被碳化，水杯被熏黑；着火较重区域的顶棚电动吊篮掉落下来后，剩下金属架子，相对较轻的区域电动吊篮固然没有掉落下来，但也被烧得仪表全非，二楼表窗玻璃均被烧穿碎裂，多处墙面被熏黑，可见当时温度之高。

　　正在淋浴区域，墙砖、玻璃和洗手池都被浓烟熏黑，地面上散落着各式洗浴用品和区别尺码的拖鞋。不少房间的窗户玻璃被砸开，地面、窗台、桌面和床上散落着多量碎玻璃，有的地面上再有人们从窗表扔进来砸窗户玻璃的砖头，调动大厅和多个聚会室也有烟熏陈迹，聚会室桌椅横七竖八，凌乱不胜。

　　考察组体会到，事变现场偏激面积900平方米，个中二层浴室和换衣区十足废弃，三层、四层个别玻璃炸裂，有烟熏陈迹。那么，为何一个筑设正在顶棚的电动吊篮起火，会延伸至全部浴室换衣区，以至整栋大楼？

　　记者从考察组体会到，浴室换衣区域上方的吊篮所运用的包布、隔板及底板均为易燃、可燃资料，吊篮及换衣柜内部存放有多量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、帮燃物品，火警荷载大。

　　国度消防救济局消防监视司一级辅导长 王天瑞：1700多个吊篮升到吊顶后，正在咱们工友洗浴的上方酿成了可燃物的栈房，堆放了胶靴、头盔、橡胶手套，再有极少洗漱用品，再有工友用的矿灯、氧气自救器，这内部是带到20兆帕到30兆帕的压力。正在火场中出现了100多具这种氧气自救器，也正在必定水准上帮燃了这回火势的火速延伸。”

　　考察组还出现，事发当时，浴室换衣区域的消防办法多处于手动状况。工人用灭火器灭火时，喷出的灭火剂被电动吊篮底部阻住，基础起不到灭火的结果，导致初期火警治理不力，最终使火势不受任何驾驭，继而延伸成灾。

　　王天瑞说： “初期火警扑救不力。早出现、早报警、早治理、早疏散是咱们避罢免员伤亡的紧张要素，但惋惜的是，产生火警时的20多分钟，没人报警，报警的反而是表面的一个拉煤司机，这个功夫火势仍然很大了。”

　　考察组体会到，永聚煤业安定处理轨造不健康，联筑楼消防办法未坚持完善有用，每层室内消火栓数目亏损，没有造订灭火和疏散逃生预案，也没有对工人举行消防安定培训和疏散逃生操练，更没有按规章推广消防驾驭室24幼时双人值班、持证上岗轨造，以致整栋大楼的火警预警、初起火警扑救、消防办法启动灭火、逃生自救、报警求救等多个症结失守，以致于火情产生后，整栋大楼处于不设防状况，任由火势放浪延伸增添。